Tireoidite de Hashimoto X Doença de Graves

Dr. Luiz Bastos 25 Setembro

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TIREOIDE HETEROGÊNEA

Pessoal, tireoide heterogênea é um termo comumente utilizado lem audos de ultrasonografia de tireoide. Não é incomum que alguns médicos, quando se deparam com esse laudo, tranquilizarem os pacientes, dizerem que isso não quer dizer doença. Mas nem sempre é assim. A tireoide heterogênea pode ser sinal de doença autoimune da tireoide. E hoje nós vamos falar sobre isso.

Apesar de estar em desuso atualmente, era muito comum antigamente os ultrasonografistas utilizarem o termo homogêneo e heterogêneo para se referir à imagem da glândula tireoide. A glândula homogênea seria aquela que apresenta uniformidade, que a imagem do seu parênquima não apresenta muitas diferenças. Já a glândula heterogênea seria aquela que apresenta pontos de diferença na sua imagem, já que o prefixo hetero quer dizer exatamente isso, diferente.

O que as pessoas não podem negligenciar é que uma glândula heterogênea pode estar sofrendo processo inflamatório crônico, e esse processo inflamatório crônico está causando essa alteração na imagem. O processo inflamatório pode sim ser agudo, mas isso é muito mais raro. Acontece, por exemplo, nos casos das tireoidites, que são as inflamações agudas da glândula. A atenção que eu quero dar pra vocês hoje é exatamente nos casos de alteração crônica inflamatória, causando esse tecido heterogêneo no ultrassom. E isso pode ser secundário a uma doença autoimune da tireóide.

DOENÇA AUTOIMUNE DA TIREOIDE

Eu expliquei pra vocês episódios prévios que a tireoide, quando fica doente, geralmente fica doente por problema hormonal ou problema anatômico. O problema anatômico é o nódulo de tireoide e nós já conversamos bastante sobre isso. Já o problema hormonal, que pode ser a hiperprodução de hormônio, que é chamada de hipertireoidismo, ou a hipoprodução de hormônio, que é chamada de hipotireoidismo, geralmente tem relação a uma doença autoimune.

Doença autoimune é aquela doença que o próprio corpo produz anticorpos para atacar a tireoide. O fato é que ninguém sabe explicar ao certo o que causa isso. O que a gente sabe hoje é que há uma pré-disposição genética para isso acontecer, além de fatores ambientais e presença de outras doenças autoimunes. Hoje eu vou falar pouco sobre a tireoidite de Hashimoto, que é a principal causa do hipotireoidismo, e a doença de Graves, que é a principal causa de hipertireoidismo.

TIREOIDITE DE HASHIMOTO

A doença de Hashimoto foi descrita pela primeira vez 1912 por médico japonês chamado Hakaru Hashimoto. Ele fez estudo patológico de glândula tireoide de 4 mulheres e percebeu que o tecido tireoidiano estava repleto de infiltrado linfocitário. Os linfócitos são células de defesa do nosso corpo e eles entram ação quando a gente é atacado por algum organismo externo, geralmente vírus ou uma bactéria.

Nas doenças autoimunes, o que acontece é que os linfócitos perdem a capacidade de reconhecer as células do nosso corpo e, às vezes, combatem essas células por mecanismo errado de ação. No caso da doença de Hashimoto, os linfócitos B produzem anticorpos errados, principalmente dois, que são o anti-TPO, anti-tireoperoxidase e a anti-tirolgobulina.

O anti-TPO ataca a enzima tireoperoxidase, que é importante na conversão dos hormônios tiroidianos, e é o marcador mais importante dessa doença. E o anti-TG, é o anticorpo antitireoglobulina, ataca a proteína tireoglobulina da célula tireoidiana.

Essa doença acomete marcadamente mulheres acima dos 40 anos. E é muito comum que pacientes jovens apresentem níveis mais baixos desses anticorpos no sangue, às vezes até negativos. A análise populacional mostra que a cada ano 3 a 5 % das pessoas que já têm esses anticorpos na circulação vão ter uma lesão tiroidiana extensa o suficiente para desenvolver os sintomas da doença, principalmente o hipotireoidismo.

Sintomas da Doença de Hashimoto

Quando analisamos os sintomas, nós percebemos que as mulheres que têm tireoidite de Hashimoto vão apresentar as queixas de hipotireoidismo e podem apresentar também alteração no tamanho da glândula tireoide. Podem ter glândulas grandes formando aqueles bócios, mas o que vemos no longo prazo em uma doença mais avançada, é que há uma tendência de atrofia dessa glândula e ela vai reduzindo o seu tamanho. Como o hormônio da tireoide está relacionado ao metabolismo do corpo, a diminuição dos hormônios tireodianos que acontece no hipotireoidismo causado pelo Hashimoto podem trazer sintomas como

• Fraqueza
• Quedas de cabelo
• Apatia
• Ganho de peso
• Alteração no ciclo menstrual
• Perda de sono 

Tratamento

E o tratamento dessa doença acaba sendo a reposição do hormônio. que seria aquele comprimidinho que a pessoa toma todo dia pela manhã em jejum assim que acorda. A grande vantagem desse tratamento é que a posologia é muito bem tolerada pelas pacientes, já que é apenas um comprimido pela manhã. E a outra vantagem é que os hormônios que existem hoje no mercado disponíveis são muito similares ao hormônio que é produzido pela glândula.

O tratamento cirúrgico para tiroidente e Hashimoto é uma exceção e ele fica resguardado para quando houver crescimento importante da glândula com formação daqueles bócios ou se há a associação entre a tireoidite de Hashimoto e algum nódulo suspeito, onde, nesse caso, a cirurgia acaba sendo indicada mais pelo nódulo do que pelo próprio Hashimoto.

A gente sabe também que as pacientes que têm tireoidite de Hashimoto têm risco maior de desenvolver o linforma da tireoide, que é um tumor raro e agressivo que precisa de atenção.

DOENÇA DE GRAVES

Por sua vez, a doença de Graves recebeu seu nome após a descrição de um caso de Bócio com alteração ocular descrita por esse médico Robert James Graves em 1835. Ela é principal causa de hipertiroidismo no nosso meio e acontece secundária a produção de um anticorpo irregular, chamado de TRAB, que faz a tireoide trabalhar demais. Além de causar alterações na tireoide, esse anticorpo pode causar alterações oculares e alterações na pele.

Por isso, nós sempre temos que lembrar da tríade clínica da doença de Graves:

• Hipertiroidismo com o bócio
• Alteração ocular ou oftalmopatia
• Mixedema pré-tibial, que uma dermopatia que acomete a pele da região anterior da canela. 

Sintomas da Doença de Graves

Como esse anticorpo acomete vários sistemas nessa doença, o paciente vai ter uma clínica muito mais multifacetada na doença de Graves do que no Hashimoto. Esse paciente vai sofrer com o excesso de hormônio causado pelo hipertireoidismo e vai ter aqueles sintomas clássicos de hipertiroidismo como:

• Perda de peso
• Tremores
• Palpitação
• Pele seca

Mas ele também pode apresentar alterações visuais importantes, que podem ir desde uma diplopia, alteração do posicionamento dos olhos dentro da cavidade orbitária, parecendo como aquele olho saltado, mas ele também pode evoluir em casos graves para perda da visão.

Além disso,As alterações dermatológicas podem promover inflamações importantes com a alteração do turgor e da continuidade da pele nas regiões dos membros inferiores.

Tratamento

Assim que nós diagnosticamos o excesso produção hormonal da tireoide causado por a doença de Greaves, nó já prescrevemo medicações chamadas de antitireoidianas, que tentam bloquear a produção desses hormônios que estão causando os sintomas do paciente. Uma pequena parcela dos pacientes que tem essa doença e fazem o uso dessa medicação por algum período acabam tendo remissão espontânea da doença, não precisando mais fazer o uso desse remédio.

Os pacientes que têm, além do hipertiroidismo, alterações oculares e de pele muito importantes, ou que usaram medicação por bastante tempo (geralmente mais de dois anos) e não conseguiram entrar na remissão da doença, vão necessitar de tratamento definitivo. E tratamento definitivo doença de Greves é cirurgia ou iodo radioativo.

Em casos mais simples, o iodo radioativo pode ser usado para evitar a cirurgia da tireoide. O racional do uso desse remédio é: uma vez o iodo radioativo absorvido por via oral, ele vai ser entregue às células tireoidianas e vai queimar essas células, resolvendo a doença.

Porém, existe grupo dentro desses pacientes que se beneficia da cirurgia como o tratamento inicial de escolha.

São eles aqueles pacientes que possuem aqueles bócios grandes e além dos efeitos do excesso de hormônio sofrem também com a compressão das estruturas do pescoço causada por esse bócio. Entram nesse grupo também os pacientes que apresentam alterações oculares secundárias a essa doença. A gente percebe que o uso de iodo nesses pacientes pode piorar a situação ocular do acometimento clínico. E parece que fazer a cirurgia para diminuir a carga de anticorpos presentes no corpo melhora mais rapidamente as alterações oculares.

O uso de iodo radioativo acaba sendo contraindicado nas crianças e nas mulheres grávidas que porventura venham a desenvolver essa doença algum momento da vida.