O nódulo na tireoide pode ser câncer! Quando desconfiar?

O nódulo nada mais é do que um caroço que nasce dentro da tireoide podendo ser totalmente sólido, cístico (cápsula externa com líquido no interior) ou misto (sólido-cístico). Estudos em cadáveres mostram que até 65% das pessoas vão desenvolver algum nódulo na tireoide em algum momento da vida. São muito mais comuns em mulheres, principalmente após menopausa, e em 90 - 95% das vezes são benignos.

Os 5 - 10% de nódulos cancerígenos não costumam dar nenhum sintoma até que cresçam a ponto de serem percebidos ao toque no pescoço ou causarem compressão e/ ou invasão de estruturas anatômicas próximas como esôfago, traqueia ou nervos da voz. Nesses casos avançados os pacientes podem experimentar dificuldade para engolir referida com engasgos ou entalos, alteração da voz e até falta de ar.

Há dois modos que podem ajudar o especialista em cabeça e pescoço a desconfiar se os sintomas na tireoide são causados por nódulo cancerígeno: o exame físico do pescoço e o ultrassom cervical.

Ao exame do pescoço os nódulos malignos da tireoide geralmente são endurecidos à palpação e eventualmente podem estar fixos às estruturas próximas dificultando a sua mobilização. Por vezes podem aparecer nódulos na região central ou lateral do pescoço ao lado da tireoide que indicam linfonodos comprometidos por metástases do tumor tireoidiano. 

A ultrassonografia é o grande exame para avaliar a anatomia do nódulo nos fornecendo características que estatisticamente nos ajudam a diferenciar o nódulo benigno do nódulo cancerígeno de tireoide. São elas:

• Consistência: sólido, cístico ou misto. 

• Ecogenicidade: Hiperecogênico (mais claros que a tireoide), isoecogênico (aspecto parecido ao da tireoide) ou hipoecogênico (mais escuros que a tireoide).

• Maior diâmetro: ântero - posterior ou látero-lateral.

• Focos ecogênicos: presentes ou ausentes.

• Vascularização: periférica e/ou central

• Bordas: regulares ou irregulares

• Elastografia: mais ou menos densos

Nódulos cancerígenos geralmente são sólidos, hipoecogênicos, com maior diâmetro ântero-posterior (ou seja, mais altos que largos), com focos ecogênicos presentes (principalmente microcalcificações), com vascularização predominantemente central, bordas irregulares e mais densos na elastografia. Existe uma classificação ultrassonográfica amplamente usada no estudo dos nódulos de tireoide chamada TIRADS que consegue dar um ponto para cada característica de modo a reunir em grupos de risco cada nódulo de acordo com a soma dos pontos. Nódulos TIRADS 5 são os mais suspeitos.

Os nódulos considerados suspeitos serão encaminhados para biópsia de acordo com o tamanho e perfil de risco dos pacientes. Sabemos que os pacientes com parentes de primeiro grau com câncer de tireoide, história de irradiação do pescoço e cirurgia prévia para tratamento de câncer de tireoide são de alto risco.

Como é feita a biópsia do nódulo de tereoide?

O modo pelo qual é feita a biópsia desses nódulos é a PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina). É um exame simples feito ambulatorialmente sob anestesia local no qual o médico coloca uma agulha guiada por ultrassom dentro do nódulo através da pele do pescoço e aspira uma amostragem de células para estudo.

A vantagem desse exame é o fato de ser pouco invasivo, prático e rápido. A desvantagem é que não oferece uma amostra de tecido e sim uma aspirado de células que tem um poder de diagnóstico menor. Para melhorar a sensibilidade desse exame foi criada uma classificação citopatológica chamada de Bethesda que divide os resultados em 6 grupos diferentes de acordo com o risco de câncer ajudando o cirurgião a decidir qual nódulo precisa ser retirado cirurgicamente e qual pode ser acompanhado. Amostras inconclusivas ou suspeitas podem ainda ser submetidas a um Teste Molecular antes de se decidir por cirurgia.

Câncer de tireoide: quais são e como tratar?

Os cânceres de tireoide podem ser bem diferenciados (mais parecidos com as células normais e que representam 90% dos casos) ou pouco diferenciados / indiferenciados (5% dos casos e bem mais agressivos)

Os carcinomas bem diferenciados (papilíferos e foliculares) são de ótimo tratamento, com taxa de cura superior a 95% mesmo quando estão avançados. O alicerce do tratamento se baseia num tripé no qual a Tireoidectomia é o braço mais importante. Qual seja:

• Tireoidectomia Total (envolve a ressecção de toda a glândula tireoide e é o passo mais importante do tratamento)

• A tireoidectomia parcial pode ser feita em caso de nódulos cancerígenos unilaterais, menores de 4 cm, sem características de agressividade. 

• Iodo Radioativo (serve como complemento e tem a função de diminuir a chance de recorrência da doença)

• Feito após a cirurgia, por via oral em dose única.

• Supressão de TSH (consiste em dar para o paciente dose de hormônio tireoidiano maior do que o basal após a tireoidectomia total para bloquear a produção de TSH, que é o grande hormônio estimulador da célula folicular tireoidiana, pela hipófise)

• É mantida por 2 anos na maioria dos casos ou 5 anos ou mais em casos mais graves.

Obs: Os pacientes submetidos a tireoidectomia parcial não são submetidos a iodo radioativo ou a supressão de TSH após cirurgia.

Os carcinoma indiferenciados são raros e extremamente agressivos com alto potencial de invasão local e envio de metástases à distância. As células são tão alteradas nesses casos que não conseguimos fazer uso de iodo radioativo como parte do tratamento. Um tipo específico de tumor indiferenciado é o tumor anaplásico de tireoide, considerado um dos piores tumores da medicina e que se não tratado precocemente pode levar o paciente ao óbito em dias. Nesses casos a combinação de cirurgia precoce com radioterapia adjuvante pode controlar a doença.

Existe ainda um tipo de tumor de tireoide chamado carcinoma medular de tireoide. Diferente dos outros, não nasce na célula folicular mas sim na célula parafolicular produtora de calcitonina (hormônio que age na regulação dos níveis de Cálcio).  Trata-se de tumor agressivo que pode estar relacionado a síndromes genéticas hereditárias em 25 % dos casos exigindo teste molecular como aparato do arsenal de tratamento.

É possível tratar câncer de tireoide sem cirurgia?

Apesar da cirurgia ser o passo mais importante no tratamento do câncer de tireoide existem alguns casos selecionados que podem ser submetidos a vigilância ativa ou ablação por radiofrequência.

A vigilância ativa se baseia no fato de que alguns tumores bem diferenciados, apesar de malignos, têm comportamento indolente podendo ser acompanhados ao longo do tempo. Para isso é necessário que tenham menos de 1cm e estejam localizados longe da cápsula da tireoide, traqueia ou sulco traqueo esofágico onde passa o nervo da voz.

A ablação por radiofrequência quando utilizada no tratamento do câncer de tireoide tem papel restrito em tumores primários subcentimétricos ou recidivas linfonodais pequenas (no máximo 2 a 3) em pacientes com alto risco cirúrgico ou que não desejam a cirurgia.

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